OČKOVÁNÍ PŘED CESTOU DO ZAHRANIČÍ

Převzato: Farmakoterapeutická informace 2/2018, Měsíčník pro lékaře a farmaceuty, vydal Státní ústav pro kontrolu léčiv, www.sukl.cz

Lékaři se ve svých ordinacích často setkávají s klienty, kteří pod­ceňují význam aktivní imunizace. Na nezájmu klientů podrobit se očkování se nepochybně podílí i ta skutečnost, že řada z nich nezná vážné zdravotní důsledky nemocí, proti nimž se pravidelně očkuje. Tyto nemoci se již téměř nevyskytují, málokdo si na ně pamatuje či je obeznámen s jejich klinickým obrazem a ná­sledky. Z tohoto důvodu vzniká falešná iluze, že očkovat není třeba. Pouze cestovatelé vyjíždějící do zemí s nižším hygienickým standardem si uvědomují, že se v těchto zemích mohou setkat s nemocemi, kterým lze zamezit očkováním. Vakcinace se pro­vádí dle doporučení nebo nařízení Světové zdravotnické organi­zace (WHO) na základě epidemiologické situace v cílové zemi. Může být povinná nebo naléhavě doporučovaná pro všechny tu­risty navštěvující exotickou zemi, či doporučovaná pouze pro určité skupiny turistů.

V současné době je v souladu s nařízením WHO zavedeno po­vinné očkování proti žluté zimnici, které je vyžadováno pro vstup do některých zemí střední Afriky a Jižní Ameriky. Oblasti s po­vinným očkováním proti žluté zimnici uvádí WHO na svých webových stránkách, přičemž certifikát o provedeném očkování je nutno předložit i v případě, že cestovatel pokračuje do dalších zemí přes zemi s výskytem žluté zimnice. Provedení očkování proti žluté zimnici je navíc upraveno ustanovením § 47a odst. 4 a 5 zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, v platném znění.

Žlutá zimnice je virové onemocnění lidí a jiných primátů, které každoročně způsobuje více než 30 000 úmrtí1/. Virus je přenášen komáry a v současné době je zaznamenán endemický výskyt ve více než 43 zemích tropické Afriky a Ameriky. Vakcinace se pro­vádí živou, inaktivovanou očkovací látkou, která je vyrobena po­množením oslabeného flaviry odvozeného kmene 17D na em­bryonálních vejcích2/. Aplikuje se přednostně subkutánně do oblasti musculus deltoideus, může být však aplikována i intra­muskulárně do uvedeného svalu. Vakcínu je možno očkovat sou­časně například s vakcínou proti spalničkám, s vakcínou obsahu­jící tyfoidní Vi kapsulární polysacharid a s vakcínou obsahující inaktivovaný virus hepatitidy A3/. Záznam o provedeném očko­vání je nutno provést do Mezinárodního očkovacího průkazu. Účinnost vakcíny nastupuje 10 dní po aplikaci a vakcína zajistí klientovi celoživotní imunitu.

Do základního očkovacího balíčku všech turistů, nejenom těch cestujících do exotických krajin, by měla patřit vakcinace proti virovým hepatitidám (= zánět jater způsobený viry).

Virus hepatitidy A se přenáší primárně fe­kálně-orální cestou požitím kontaminovaných potravin či vody nebo přímým kontaktem s infekční osobou. Vysoká nemocnost v rozvojových zemích může přispět k vyššímu výskytu asympto­matických forem nemoci po návratu4/, který je navíc podpořen nízkou promořeností ve vyspělých zemích. Celosvětově se kaž­doročně odhaduje 1,4 milionu nových případů hepatitidy typu A. Virus hepatitidy typu A na rozdíl od viru hepatitidy B nezpů­sobuje chronické onemocnění jater, je zřídka fatální, může však vést k akutnímu selhání jater, které je spojeno s vysokou úmrt­ností5/. K aktivní imunizaci se používají monovalentní vakcíny, u nichž k základnímu očkování postačuje jedna dávka. Druhá dávka (booster) se aplikuje nejčastěji v rozmezí 6 – 12 (až 36) měsíců. Sérologicky stanovená imunitní odpověď po první dávce prokazuje séroprotekci v rozmezí 94-100 % po jednom měsíci po očkování2/. Vzhledem k tomu, že vakcína je inaktivovaná, nevede její podání současně s jinými inaktivovanými vakcínami do růz­ných míst k žádné interakci.

Virová hepatitida B je jedním z nejzávažnějších virových one­mocnění, které je vážným celosvětovým problémem. WHO od­haduje celosvětově až 257 milionů osob s pozitivním antigenem VHB (virové hepatitidy typu B). Výskyt hepatitidy B je hype­rendemický v Africe, kde je nakaženo 6,1 % dospělé populace. Vysoký výskyt je zaznamenán i v oblastech Dálného východu (jižní Čína, Thajsko, Myanmar, Indonésie, Malajsie, Filipíny a Vi­etnam) a i na některých ostrovech Pacifiku a v některých částech Jižní Ameriky. Zdrojem nákazy je člověk s akutní či chronickou infekcí. Hlavní cestou šíření nákazy je parenterální přenos. Virus je přítomen v krvi a v některých tělních tekutinách, přičemž k přenosu stačí malé množství krve či tělesné tekutiny6/. Hepa­titidou typu B jsou ohroženy zvláště osoby pobývající delší dobu v oblastech s vysokým výskytem VHB7/. Během krátkých cest jsou ohroženi hlavně narkomani a osoby cestující za sexuální tu­ristikou nebo pacienti, kteří byli ošetřeni nesterilním nástrojem. Onemocnění lze však velmi dobře předcházet vakcinací a ome­zením rizikového chování. Základní očkovací schéma je třídáv­kové (0, 1 a 6 měsíců) nebo zrychlené (0., 1., 2., 12. měsíc nebo 0., 7., 21. den). Vakcína je obecně velmi dobře snášena a reakce po očkování jsou minimální. Turisté jsou nicméně v některých destinacích ohroženi jak virovou hepatitidou A, tak i B. V těchto situacích můžeme aplikovat kombinovanou vakcínu, kde očku­jeme též třídávkově. Před krátkodobou cestou do země s vyso­kým počtem infikovaných osob je pro ochranu dostačující apli­kace dvou dávek v intervalu jednoho měsíce.

Další globálně rozšířené onemocnění se zavedeným očkováním je břišní tyfus. Objevuje se především v oblastech s nízkým hygie­nickým standardem zejména v jihovýchodní Asii, Jižní a Střední Americe, Indii a v Africe. V České republice se v současné době vyskytuje pouze jako importované onemocnění. Zdrojem nákazy je nemocný člověk nebo bacilonosič. Podle odhadů WHO (2014) se celosvětově vyskytuje přibližně 21 milionů případů onemoc­nění a je zaznamenáno 222 000 úmrtí souvisejících s břišním tyfem8/. Na našem trhu je k dispozici polysacharidová vakcína s kapsulárním Vi polysacharidem. Základní vakcinace se pro­vádí jednou dávkou dospělým a dětem od dvou let. Polysachari­dová vakcína je T-independentní, proto není doporučeno podání dětem mladším dvou let2/. Vakcína vykazuje pouze 80% protek­tivní účinnost, přesto je s rostoucí rezistencí bakterií na antibio­tika nejlepší ochranou proti tomuto onemocnění.

V některých zemích jsou cestovatelé, humanitární pracovníci, záchranáři vystaveni extrémním podmínkám, např. zemětře­sením, občanským válkám nebo velkému přesunu uprchlíků. Mohou se zde setkat i s cholerou, která se projevuje typickým nástupem objemných vodnatých průjmů a je provázena kře­čemi v břiše a tenesmy. V roce 2015 bylo dle WHO celosvětově hlášeno 172 454 případů onemocnění a 1 304 úmrtí na choleru. V Africe bylo zaznamenáno 41 % případů, v Asii 37 % a v Ame­rice 21 % případů9/. Vakcinace inaktivovanou perorální očko­vací látkou je v současnosti indikována k aktivní imunizaci dospělých a dětí od dvou let věku při turistických cestách do některých oblastí Indie, Předního východu, ale i do některých afrických zemí, např. Tanzanie. Standardní vakcinační schéma tvoří dvě dávky vakcíny pro dospělé a děti od šesti let věku. Dětem od dvou do šesti let se podávají tři dávky. Interval mezi dávkami je minimálně 1 týden. Pokud mezi podáním jednotli­vých dávek uplyne více než 6 týdnů, je třeba základní imunizaci zahájit znovu. Imunizaci je třeba ukončit minimálně 1 týden před potenciální expozicí Vibria cholerae. Pro trvalou ochranu proti choleře se doporučuje jedna posilovací dávka do dvou let u dospělých a dětí od šesti let věku a posilovací dávka do šesti měsíců u dětí od dvou do šesti let10/. Pro opakované podá­vání posilovacích dávek nejsou k dispozici žádné klinické údaje o účinnosti.

Onemocnění, které se přes veškeré úsilí WHO nedaří eradiko­vat, je dětská obrna. Výskyt cirkulujícího viru je zaznamenán v Afghánistánu, Pákistánu a Nigerii. V Syrské arabské republice a Demokratické republice Kongo došlo k opětovnému vzplanutí infekce a v 17 zemích světa toto vzplanutí infekce hrozí11/. Vak­cinace se provádí inaktivovanou vakcínou u neočkovaných do­spělých, a to dvěma dávkami v intervalu dvou měsíců, které jsou následovány první posilovací dávkou 8 – 12 měsíců po poslední dávce. Následné posilovací dávky mají být podávány v souladu s platným národním doporučením, tj. dospělým v intervalech 10 let12/.

S onemocněním meningokokovou meningitidou (= zánět části mozku) způsobeným Neisseria meningitidis se cestovatelé mohou dnes setkat prak­ticky kdekoliv. Podle statistik WHO meningitida postihuje více než 400 milionů lidí žijících v 26 zemích rozšířeného „pásu af­rické meningitidy“ (od Senegalu po Etiopii). V současné době je známo 13 séroskupin, přičemž celosvětově 95 % onemocnění vy­volávají séroskupiny A, B, C, Y a W13513/. N. meningitidis nemá přírodní rezervoár, k přenosu dochází kapénkovou infekcí, která běžně osidluje horní cesty dýchací. V ČR se prokazuje nosičství až u 10 % osob14/. Vzhledem ke způsobu přenosu bakterie se do­poručuje očkování proti meningokokovým infekcím nejenom pro cestovatele, kteří cestují do oblastí se zvýšeným výskytem meningokokové infekce, ale i pro osoby, které mají s těmito oso­bami blízký či dlouhotrvající kontakt, například bydlení na spo­lečných ubytovnách, dlouhý pobyt v letadle apod. Dříve se k pre­venci onemocnění používaly polysacharidové vakcíny, které byly určeny k aktivní imunizaci proti meningokokovým onemocně­ním vyvolaným Neisseria meningitidis skupiny A a C. Nyní jsou dostupné tetravalentní konjugované vakcíny proti séroskupinám A, C, Y a W a rekombinantní vakcína proti séroskupině B (pozn.: očkování jen proti meningokoku C není vzhledem k epidemio­logické situaci, rozšířenému cestování atd dostatečné, proto se doporučuje očkovat tetravalentní vakcínou). Základní očko­vání dospělých konjugovanou vakcínou je jednodávkové, re­kombinantní vakcínou je dvoudávkové. Minimální určená doba ochrany je 5 let.

Další onemocnění s doporučenou vakcinací je japonská encefa­litida (= zánět části mozku), která se vyskytuje v mnoha turisticky oblíbených asijských zemích a v Indii. Celosvětově se každoročně hlásí 68 000 případů, nicméně podle odhadů WHO se jedná jen asi o 10 % hlášených onemocnění, přičemž 30-50 % pacientů, kteří nemoc přežili, má dlouhodobé neurologické obtíže. Pokud se klient chce bez­pečně ochránit proti tomuto onemocnění, mělo by být očkování zahájeno nejpozději 6 týdnů před cestou do oblasti s výskytem nemoci, neboť základní očkování tvoří dvě dávky, které se apli­kují s odstupem 28 dnů. Termín přeočkování není jednoznačně stanoven. Doporučuje se podat booster dávku po dvou letech.

Při sestavování cestovatelského vakcinačního kalendáře ne­smíme zapomenout ani na preexpoziční schéma očkování proti vzteklině. Virus vztekliny byl kromě Antarktidy a několika os­trovních států prokázán na celém světě. WHO i nadále ročně eviduje 55 000 úmrtí v důsledku tohoto onemocnění15/. Přenos se děje kontaminovanými slinami vzteklého zvířete, vzácně byl popsán transplantací orgánů či prostřednictvím aerosolu v uza­vřených jeskyních. Je sice pravda, že většina aplikovaných vakcín je podána až postexpozičně, ale ani preexpoziční schéma by nemělo být zanedbáno. Základní preexpoziční schéma očko­vání proti vzteklině je třídávkové, v intervalu 0-7-21 dnů. Neut­ralizační protilátky se po aplikaci objevují za 7-14 dní po podání první dávky. Třetí dávka vakcíny indukuje protilátky u 100 % oč­kovaných. U osob s vysokým rizikem expozice vztekliny se do­poručuje podat booster již rok po zahájení očkování. Výhodou podání vakcíny v preexpozičním schématu je to, že v případě na­padení savci v oblasti výskytu vztekliny není nutné aplikovat sou­časně antirabické sérum, ale podávají se jen dvě posilovací dávky vakcíny v den 0 a 3.

Závěr

Cestování může být doprovázeno různými riziky. Zdravotní rizika se však významně navyšují s rizikovým chováním turistů v navštívené destinaci, některým z těchto rizik lze předcházet očkováním. Při doporučení vakcinace před cestou do zahraničí je potřeba zvážit aktuální epidemiologickou situaci, věk klienta a jeho zdravotní stav.

Pokud se má snížit pravděpodobnost onemocnění při cestách do zahraničí a snížit počet importovaných onemocnění, pak je včasná aplikace vakcíny a odborná konzultace před plánovaným výjezdem správnou cestou k dosažení tohoto cíle.

Literatura

1. WHO, Immunization, Vaccines, Biological, Yellow fever dostupné na www.who.int/immunization/diseases/yellow_fever/en/.

2. Petráš M, Lesná IK (2009). Manuál Očkování 2010, Praha: Cover Design.

3. Souhrn údajů o přípravku Stamaril inj.plq.sus.isp dostupný na www.sukl.cz.

4. Beran J. Současné možnosti očkování proti virové hepatitidě Aa B, Remedia 1/2005.

5. Havlík J, et al. Infekční nemoci, Příručka pro praktické lékaře, Galén 1998.

6. Vaništa J. Cestovatele ohrožují hepatitidy A, B, C, D, E a G. Ces­tovní medicína, Příloha ZdN 1998, 30-7.

7. WHO, Media center, Viral hepatis B, dostupné na https://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en/.

8. WHO, Immunization, Vaccines, Biological, Typhoid fever do­stupné na https://www.who.int/immunization/diseases/typhoid/en/.

9. WHO, Immunization, Vaccines, Biological, Cholerae, dostupné na https://www.who.int/immunization/diseases/cholera/en/.

10. Souhrn údajů o přípravku Dukoral por.sge.sus dostupný na www.sukl.cz.

11. WHO Public Assessment Summary Report – Imovax Polio (Sanofi Pasteur) (dostupné na https://www.who.int/immunization_stan­dards/vaccine_quality/PQ_99_ipv_10_dose_sanofi_pasteur_VPSAR_update_Nov_2015.pdf?ua=1.

12. Souhrn údajů o přípravku IMOVAX POLIO inj.sus.isp., dostupný na www.sukl.cz.

13. WHO, Meningococcal meningitis, dostupné na www.who.int/csr/disease/meningococcal/en/.

14. Beneš J, Infekční lékařství, Galén 2009, str. 219.

15. WHO Rabies, dostupné na www.who.int/rabies/en/.